राजस्थान जन्म प्रमाण-पत्र - एक वर्ष बाद आवेदन फॉर्म
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सेवा में,
श्रीमान तहसीलदार महोदय,
तहसील जिला (राजस्थान)
विषय:- जन्म प्रमाण पत्र बनवाने हेतु आज्ञा पत्र जारी करवाने बाबत।
महोदय,
उपरोक्त विषय में निवेदन है कि मैं प्रार्थी / प्रार्थीया
को मेरे का जन्म प्रमाण पत्र बनवाने के लिए आज्ञा पत्र की आवश्यकता है
जिसका विवरण निम्नानुसार हैं-
1. माता का नाम :
2. पिता का नाम :
3. जाति :
4. निवासी :
5. जन्में बच्चे का नाम :
6. जन्म दिनांक :
7. 1. गवाह का नाम
(पड़ोसी / रिश्तेदार / अस्पताल आदि का पूर्ण विवरण)
2. गवाह का नाम
(पड़ोसी / रिश्तेदार / अस्पताल आदि का पूर्ण विवरण)
8. जन्में बच्चों का स्थान (अस्पताल / घर का पता)
9. आवेदक का आधार नंबर 10. आवेदक का जन आधार नंबर
11. आवेदक का मोबाइल नंबर
मैंने मेरे का आज दिनांक से पूर्व किसी भी
स्थान पर रजिस्ट्रार के पास जन्म पंजीकरण नहीं करवाया गया है अब मुझे जन्म प्रमाण पत्र
की आवश्यकता है।
अतः प्रार्थना पत्र प्रस्तुत कर श्रीमान से निवेदन है कि मुझे जन्म प्रमाण पत्र
बनवाने हेतु आज्ञा पत्र जारी करवाने का आदेश फरमावें।
भवदीय
प्रार्थी का नाम एवं पता
जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 की धारा 13(3) व तत्अधीन बने राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000 के नियम 9(3) के तहत कार्यपालक मजिस्ट्रेट से आदेश जारी कराने हेतु प्रस्तुत किये जाने वाले शपथ पत्र का प्रारूप
(बाई पेपर पर नोटेरी से सत्यापित करवावे)
(एक वर्ष बाद जन्म की सूचना देने पर)
शपथ पत्र (जन्म)
मैं (आवेदक का नाम) पुत्र / पुत्री / पत्नी श्री
वर्तमान आयु वर्ष निवासी (वर्तमान पूर्ण पता)
(लड़का / लड़की से सम्बन्ध लिखे) शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि:-
1. यह कि श्रीमती (माता का नाम) ने एक जीवित
जिसका नाम लिंग जन्म तिथि जन्म स्थान
का पूर्ण पता जन्म स्थान का वार्ड नं. पिता का नाम
बच्चे के जन्म के समय माता / पिता का पता
माता / पिता का स्थाई पता
को शहर / गाँव में जन्म दिया है।
2. यह कि लड़का / लड़की के आवश्यकतानुसार नाम व जन्म दिनांक के दस्तावेज और माता-पिता व मेरे उम्र व पते के दस्तावेज संलग्न कर रहा / रही हूँ।
3. यह कि शपथ पत्र पर मेरी वर्तमान फोटो चस्पा कर दी गई है।
4. इस बच्चे का जन्म अस्पताल में नहीं हुआ था मेरे घर पर ही हुआ था।
5. यह कि उक्त जन्म का पंजीयन आज दिनांक से पहले किसी के भी द्वारा एवं मैंने कहीं भी किसी भी रजिस्ट्रार / उपरजिस्ट्रार के पास दर्ज नहीं करवाया है और जन्म का प्रमाण पत्र प्राप्त नहीं किया है ना ही भविष्य में कहीं दर्ज करवाऊँगा / करवाऊँगी।
अंगूठा निशान / हस्ताक्षर शपथ ग्रहता / ग्रहिता
सत्यापन
मैं उपरोक्त शपथ ग्रहता / ग्रहिता सत्यापित करता / करती हूँ कि शपथ पत्र में अंकित सभी तथ्य सही व सत्य हैं। मेरे द्वारा दिये गये शपथ पत्र में किसी भी प्रकार की असत्यता नहीं है। अगर भविष्य में असत्यता पाई जाती है तो मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा / रहूँगी। ईश्वर साक्षी है।
अंगूठा निशान / हस्ताक्षर शपथ ग्रहता / ग्रहिता
आदेश पत्र
उपरोक्तानुसार आवेदक द्वारा दिये गये शपथ पत्र के विवरण एवं दस्तावेजों के आधार पर यह प्रमाणित किया जाता है कि उक्त हल्फनामा में समक्ष लिया गया है। जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 की धारा 13(3) एवं राजस्थान जन्म एवं मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000 के नियम 9(3) के अन्तर्गत घटना की शुद्धता का सत्यापन कर स्थानीय रजिस्ट्रार जन्म-मृत्यु को यह आदेशित किया जाता है कि उक्त जन्म के विहित विलम्ब शुल्क रूपये 1/- लेकर रजिस्ट्रार / उप रजिस्ट्रार द्वारा दर्ज कर लिया जावें।
मेरे हस्ताक्षर व मोहर से आज दिनांक को जारी किया गया।
हस्ताक्षर कार्यपालक मजिस्ट्रेट मय मोहर
जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 की धारा 13(3) व तत्अधीन बने राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000 के नियम 9(3) के तहत कार्यपालक मजिस्ट्रेट से आदेश जारी कराने हेतु प्रस्तुत किये जाने वाले शपथ पत्र का प्रारूप
(बाई पेपर पर नोटेरी से सत्यापित करवावे)
(एक वर्ष बाद जन्म की सूचना देने पर)
शपथ पत्र (जन्म)
मैं (आवेदक का नाम) पुत्र / पुत्री / पत्नी श्री
वर्तमान आयु वर्ष निवासी (वर्तमान पूर्ण पता)
(लड़का / लड़की से सम्बन्ध लिखे) शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि:-
1. यह कि श्रीमती (माता का नाम) ने एक जीवित
जिसका नाम लिंग जन्म तिथि जन्म स्थान
का पूर्ण पता जन्म स्थान का वार्ड नं. पिता का नाम
बच्चे के जन्म के समय माता / पिता का पता
माता / पिता का स्थाई पता
को शहर / गाँव में जन्म दिया है।
2. यह कि लड़का / लड़की के आवश्यकतानुसार नाम व जन्म दिनांक के दस्तावेज और माता-पिता व मेरे उम्र व पते के दस्तावेज संलग्न कर रहा / रही हूँ।
3. यह कि शपथ पत्र पर मेरी वर्तमान फोटो चस्पा कर दी गई है।
4. इस बच्चे का जन्म अस्पताल में नहीं हुआ था मेरे घर पर ही हुआ था।
5. यह कि उक्त जन्म का पंजीयन आज दिनांक से पहले किसी के भी द्वारा एवं मैंने कहीं भी किसी भी रजिस्ट्रार / उपरजिस्ट्रार के पास दर्ज नहीं करवाया है और जन्म का प्रमाण पत्र प्राप्त नहीं किया है ना ही भविष्य में कहीं दर्ज करवाऊँगा / करवाऊँगी।
अंगूठा निशान / हस्ताक्षर शपथ ग्रहता / ग्रहिता
सत्यापन
मैं उपरोक्त शपथ ग्रहता / ग्रहिता सत्यापित करता / करती हूँ कि शपथ पत्र में अंकित सभी तथ्य सही व सत्य हैं। मेरे द्वारा दिये गये शपथ पत्र में किसी भी प्रकार की असत्यता नहीं है। अगर भविष्य में असत्यता पाई जाती है तो मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा / रहूँगी। ईश्वर साक्षी है।
अंगूठा निशान / हस्ताक्षर शपथ ग्रहता / ग्रहिता
आदेश पत्र
उपरोक्तानुसार आवेदक द्वारा दिये गये शपथ पत्र के विवरण एवं दस्तावेजों के आधार पर यह प्रमाणित किया जाता है कि उक्त हल्फनामा में समक्ष लिया गया है। जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 की धारा 13(3) एवं राजस्थान जन्म एवं मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000 के नियम 9(3) के अन्तर्गत घटना की शुद्धता का सत्यापन कर स्थानीय रजिस्ट्रार जन्म-मृत्यु को यह आदेशित किया जाता है कि उक्त जन्म के विहित विलम्ब शुल्क रूपये 1/- लेकर रजिस्ट्रार / उप रजिस्ट्रार द्वारा दर्ज कर लिया जावें।
मेरे हस्ताक्षर व मोहर से आज दिनांक को जारी किया गया।
हस्ताक्षर कार्यपालक मजिस्ट्रेट मय मोहर
गवाह द्वारा दिया जाने वाला शपथ-पत्र
मैं पुत्र / पुत्री / पत्नी उम्र वर्ष जाति
निवासी तहसील जिला (राज.) वाला शपथ पूर्वक बयान
करता / करती हूँ कि:-
1. मैं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि मैं ग्राम का मूल निवासी हूँ तथा
अपने परिवार सहित ग्राम निवास करता / करती हूँ।
2. यह है कि श्री / सुश्री / श्रीमति पुत्र / पुत्री / पत्नी जाति
निवासी तहसील जिला का दिनांक को
ग्राम / शहर में जन्म हुआ है। जिनकों में अच्छी तरह से जानता / जानती हूँ।
इति दिनांक :
स्थान :
हस्ताक्षर / अंगुठा
शपथ ग्रहता / ग्रहिता
मोबाईल नम्बर
सत्यापन
मैं हल्फ से सत्यापित करता / करती हूँ कि उक्त शपथ पत्र की ईबारत मेरे निजी ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सही एवं सत्य है। ईश्वर मेरी मदद करें।
इति दिनांक :
स्थान :
हस्ताक्षर / अंगुठा
शपथ ग्रहता / ग्रहिता
मोबाईल नम्बर
गवाह द्वारा दिया जाने वाला शपथ-पत्र
मैं पुत्र / पुत्री / पत्नी उम्र वर्ष जाति
निवासी तहसील जिला (राज.) वाला शपथ पूर्वक बयान
करता / करती हूँ कि:-
1. मैं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि मैं ग्राम का मूल निवासी हूँ तथा
अपने परिवार सहित ग्राम निवास करता / करती हूँ।
2. यह है कि श्री / सुश्री / श्रीमति पुत्र / पुत्री / पत्नी जाति
निवासी तहसील जिला का दिनांक को
ग्राम / शहर में जन्म हुआ है। जिनकों में अच्छी तरह से जानता / जानती हूँ।
इति दिनांक :
स्थान :
हस्ताक्षर / अंगुठा
शपथ ग्रहता / ग्रहिता
मोबाईल नम्बर
सत्यापन
मैं हल्फ से सत्यापित करता / करती हूँ कि उक्त शपथ पत्र की ईबारत मेरे निजी ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सही एवं सत्य है। ईश्वर मेरी मदद करें।
इति दिनांक :
स्थान :
हस्ताक्षर / अंगुठा
शपथ ग्रहता / ग्रहिता
मोबाईल नम्बर
कार्यालय जन्म / मृत्यु रजिस्ट्रार
यह प्रमाणित किया जाता है कि ग्राम / कस्बा नगर पालिका / ग्राम
पंचायत तहसील जिला का निवासी श्री / श्रीमती / सुश्री
पुत्र / पुत्री / पति का ग्राम / कस्बा तहसील
जिला में जन्म दिनांक को हुआ है। इसके जन्म का रजिस्ट्रेशन
आज दिनांक तक मेरे कार्यालय में नहीं करवाया गया है अतः आज्ञा पत्र जारी कराने की अनुशंसा की जाती है।
दिनांक
हस्ताक्षर मय मोहर
अधिशाषी अधिकारी / ग्राम विकास अधिकारी
नगर पालिका / ग्राम पंचायत
मोबाईल नम्बर हस्ताक्षरकर्ता
रिपोर्ट अध्यक्ष / पार्षद / सरपंच
यह प्रमाणित किया जाता है कि ग्राम पटवार हल्का
तहसील जिला का निवासी है। श्री / श्रीमती / सुश्री
पुत्र / पुत्री / पति का ग्राम / कस्बा तहसील
जिला में जन्म दिनांक को हुआ है इसकी जांच पड़ोसियों को पूछने पर सही पाया गया है।
दिनांक
हस्ताक्षर मय मोहर
अध्यक्ष एवं पार्षद / सरपंच
नगर पालिका / ग्राम पंचायत
मोबाईल नम्बर हस्ताक्षरकर्ता
एक वर्ष से अधिक विलम्बित जन्म पंजीकरण — उपयोगी जानकारी
यह पृष्ठ केवल आवेदक की सहायता के लिए है • इसे आवेदन के साथ जमा करना आवश्यक नहीं है
1. एक वर्ष से अधिक विलम्ब होने पर सक्षम अधिकारी
राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण (संशोधन) नियम, 2025 के अनुसार एक वर्ष से अधिक विलम्बित जन्म का पंजीकरण उस क्षेत्र पर अधिकार रखने वाले जिला मजिस्ट्रेट, उपखण्ड मजिस्ट्रेट अथवा जिला मजिस्ट्रेट द्वारा अधिकृत कार्यपालक मजिस्ट्रेट के आदेश पर किया जाता है।
2. वर्तमान विलम्ब शुल्क
एक वर्ष से अधिक विलम्बित जन्म के पंजीकरण के लिए संशोधित नियमों में ₹100 विलम्ब शुल्क निर्धारित है। पुराने छपे हुए शपथ-पत्र में ₹1/- लिखा हो सकता है; वर्तमान सरकारी नियम लागू होंगे।
3. इस फॉर्म के साथ सामान्यतः रखे जाने वाले दस्तावेज
• राशन कार्ड की स्व-प्रमाणित प्रति।
• आवेदक का आधार कार्ड तथा जन आधार कार्ड की प्रति।
• आवेदक के दो पासपोर्ट साइज फोटो।
• दोनों गवाहों के आधार कार्ड तथा पासपोर्ट साइज फोटो।
• बच्चे / बच्ची की जन्म दिनांक से संबंधित उपलब्ध दस्तावेज।
4. गवाह संबंधी जानकारी
इस मूल फॉर्म में उल्लेख है कि गवाह की उम्र बच्चे / बच्ची की जन्म दिनांक से 18 वर्ष से अधिक होनी चाहिए। गवाह वही रखें जो घटना / परिवार / निवास के बारे में वास्तविक जानकारी दे सके।
5. फोटो कहाँ लगानी है
• आवेदक / शपथ ग्रहता की फोटो — दोनों मुख्य शपथ-पत्रों के निर्धारित फोटो बॉक्स में।
• गवाह 1 की फोटो — गवाह 1 के शपथ-पत्र में।
• गवाह 2 की फोटो — गवाह 2 के शपथ-पत्र में।
6. हस्ताक्षर / अंगूठा निशान
जहाँ फॉर्म में “हस्ताक्षर / अंगूठा निशान” लिखा है, वहाँ संबंधित आवेदक अथवा गवाह ही हस्ताक्षर / अंगूठा निशान करे। अधिकारी / रजिस्ट्रार / मजिस्ट्रेट के लिए निर्धारित स्थान आवेदक द्वारा न भरें।
7. आवेदन से पहले एक बार यह जरूर मिलाएँ
बच्चे का नाम, जन्म दिनांक, माता-पिता के नाम, जन्म स्थान, वर्तमान व स्थायी पता, दोनों गवाहों की जानकारी और सभी संलग्न दस्तावेजों में विवरण एक-दूसरे से मेल खाना चाहिए।
8. महत्वपूर्ण सरकारी अपडेट
राजस्थान पहचान पोर्टल पर विलम्बित पंजीकरण, अधिकृत अधिकारी, अनुमति की वैधता और अन्य संबंधित निर्देश समय-समय पर प्रकाशित किए जाते हैं। आवेदन जमा करने से पहले नवीनतम निर्देश देखना उचित है।
सरकारी संदर्भ: राजस्थान पहचान पोर्टल • राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण (संशोधन) नियम, 2025